| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 1969-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | APRIL | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL 1708646 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
FONTANA, APRIL S.
718 RAMONA STREET PALO ALTO, CA 94301 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
710910360 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02/25/2014 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 565-19-9429 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
(650) 473-6882 | Phone (work) |
Birth Date | 04/04/1964 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
KATHY CRAVEN |
Employer Name Address |
ONR, INC.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AIG P.O. BOX 25977 SHAWNEE MISSION, KS 66225 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | (619)688-3777 | Fax | (866)739-6983 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
N/A |
|
Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |