SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2018-10-26 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
JEGLUM, THOMAS
2416 57TH AVE SACRAMENTO, CA 95822 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
C494C3373161 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ADJ8979954 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
06/15/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
617-36-2926 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
(916) 289-3135 | Phone (work) |
Birth Date | 07/22/1989 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Employer Name Address |
JACOBS ENGINEERING GROUP, INC.
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Phone | (503)598-1403 | Fax | (800)336-0570 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
|
Defense Attorney
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax | 951-719-3446 |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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