| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2014-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | AA OFFICE | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1693611. CT 10/01/11 BOTH HANDS, WRIST. CT 04/21/13 is NECK, SHOULDERS, ARMS, HANDS, WRISTS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
LUNA-ZAMORA, ENRIQUE
77 HOLM ROAD WATSONVILLE, CA 95076 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
2012129581 (2013147742) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8944762 (ADJ8944763) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CT 10/01/2011 (CT 04/21/13) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 627-43-8132 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-722-2540 | Phone (work) |
Birth Date | 09/05/1967 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
SHEREE CHOU |
Employer Name Address |
UC SANTA CRUZ
1156 HIGH STREET SANTA CRUZ, CA 95064 |
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| SEDGWICK CMS P.O. BOX 14533 LEXINGTON, KY 40512 |
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| Phone | 510-302-3185 | Fax | 859-280-4946 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
LANGLEY SCHWARTZAPFEL, ESQ., SAMARRON & SCHWARTZAPFEL |
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Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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54 PENNY LANE, SUITE E
WATSONVILLE, CA 95076 |
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| Phone | 831-722-4726 | Fax | 831-722-5903 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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