| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 1969-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
SILVAS, JORGE E.
918 ACOSTA PLAZA # 50 SLAINAS, CA 93905 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
1010-13-04970 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ9561920 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06/13/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 659-98-4210 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
(831) 794-8959 | Phone (work) |
Birth Date | 11/27/1969 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
DEBRA FORREY |
Employer Name Address |
TRIANGLE FARMS, INC.
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| ICW P.O. BOX 255789 SACRAMENTO, CA 95865 |
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| Phone | (925) 474-2823 | Fax | (925) 474-2897 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
LAW OFFICES OF WILLIAM O. SORIA |
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Defense Attorney
Address |
DOUGLAS MALLETT, ESQ., ALBERT AND MACKENZIE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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140 CENTERAL AVENUE, SUITE 1
SALINAS. CA 93901 |
28348 ROADSIDE DRIVE SUITE 105
AGOURA HILLS, CA 91301 |
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| Phone | (831)754-2124 | Fax | (831)422-5445 | Phone | 415-872-6087 | Fax | 415-800-7020 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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