| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 1969-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | JAIME | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL 1720367 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
LINARES,MARIA ELENA
1186 OLYMPIA AVE, APT E SEASIDE, CA 93955 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
MONWC21829 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ9419583 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/05/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 625-29-0898 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-869-7497 | Phone (work) |
Birth Date | 07/23/1982 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
RICHARD COOPER |
Employer Name Address |
HOTEL ABREGO
755 ABREGO ST MONTEREY, CA 93940 |
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| AM TRUST NORTH AMERICA P.O. BOX 2359 SAN FRANCISCO, CA 94126 |
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| Phone | 877-829-6305 | Fax | 216-643-5500 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | FAST SERVICES / SPANISH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
JIM GONZALEZ, ESQ LAW OFFICES OF JIM GONZALEZ |
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Defense Attorney
Address |
MELISSA MATOVICH ESQ., SHAW, JACOBSMEYER, CAIN & CLAFFEY, PC | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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28 E. ROMIE LANE
SALINAS, CA 93901 |
560 S. WINCHESTER BOULEVARD, SUITE 500
SAN JOSE,CA 95128 |
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| Phone | 831-422-0697 | Fax | 831-422-4258 | Phone | 408-236-7317 | Fax | 866-563-0092 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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