| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2015-09-16 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | FAX REQUEST | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
BACK; SPINE; KNEE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
HOWARD, LEONARD
108 CAMERON WAY SAN FRANCISCO, CA 94124 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
RE-11-0500054 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ9765416 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/16/2011 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 546-98-0269 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
Phone (work) |
Birth Date | 07/20/1960 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
EMILY BARNES |
Employer Name Address |
RECOLOGY SAN FRANCISCO
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| RECOLOGY c/o CORVEL P.O. BOX 277550 SACRAMENTO, CA 95827 emily_barnes@corvel.com |
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| Phone | 916-605-3878 | Fax | 866-449-6169 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
✔ | AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
JUSTIN LITVACK, ESQ., BOXER & GERSON, LLP |
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Defense Attorney
Address |
JOHN ARMANINO, ESQ., HANNA AND BROPHY, LLP | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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300 FRANK H. OGAWA PLAZA #500
OAKLAND, CA 94612 |
251 RHODE ISLAND STREET, #201
SAN FRANCISCO, CA 94103 jarmanino@hannabrophy.com |
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| Phone | 510-835-8870 | Fax | 510-835-0415 | Phone | 415-543-9110 | Fax | 415-896-0901 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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