| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2016-12-09 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | NOEMI FROM AA OFFICE | Phone | 408-848-1113 | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1793195 RIGHT ANKLE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
MARTINEZ-ESPINOZA, MARIA ELENA
2151 E. PACHECO BLVD., SP 68 LOS BANOS, CA 93635 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
NPWA-557157 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ10056897 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10/26/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 604-09-3316 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-829-5120 | Phone (work) |
Birth Date | 02/18/1957 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
SUZANNE RIOS |
Employer Name Address |
LINCOLN TRAINING CENTER
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| YORK RISK SERVICES GROUP P.O. BOX 619079 ROSEVILLE, CA 95661 |
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| Phone | 951-231-6864 | Fax | 866-548-2637 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
DEBRA STRUNK, ESQ., ROBBINS, STRUNK & CRAMER ATTORNEYS AT LAW |
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Defense Attorney
Address |
LAURENCE M. SJAUWFOEKLOY, ESQ., LAW OFFICES OF LAUGHLIN FALBO LEVY & MORESI LLP | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7459 MONTEREY STREET SUITE A
GILROY, CA 95020 |
1520 THE ALAMEDA, SUITE 200
SAN JOSE, CA 95126-2377 |
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| Phone | 408-848-1113 | Fax | 408-848-8303 | Phone | 408-286-8801 | Fax | 408-286-1935 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |