| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2016-03-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | BOTH AA & DA | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
SHOULDER, PSYCH, BODY SMS, HEAD, NECK | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
RODRIGUEZ, ADRIAN doi 4/9/11-3/31/13
4110 STANLEY AVE FREMONT, CA 94538 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
LB001063936 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8893507 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04/09/2011-03/31/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 563-89-5462 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-321-6889 | Phone (work) |
Birth Date | 02/16/1980 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
BRIAN DART |
Employer Name Address |
GONSALVES & SANTUCCI INC.
5141 COMMERCIAL CIRCLE CONCORD, CA 94520 |
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| SEABRIGHT INSURANCE COMPANY P.O. BOX 11027 ORANGE, CA 92856 |
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| Phone | 714-918-5958 | Fax | 714-918-5972 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | COMMUNICAID | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
T. WILLIAM HYNDMAN, ESQ., LAW OFFICES OF.... |
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Defense Attorney
Address |
MATTHEWS LAW GROUP | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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24301 SOUTHLAND DRIVE SUITE 420
HAYWARD, CA 94545 |
580 CALIFORNIA ST
SAN FRANCISCO, CA 94104 |
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| Phone | 510-785-2800 | Fax | 510-785-2822 | Phone | 855-303-7771 | Fax | 855-656-2929 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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