| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2016-11-28 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
LANEBOLGER, DEBRA
1789 CHEROKEE DRIVE SALINAS, CA 93906 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
16-088390 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ10348034 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3/9/2016 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-794-6100 | Phone (work) |
Birth Date | 8/25/1958 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
CAROLE EPPS |
Employer Name Address |
SALINAS CITY ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT
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| INTERCARE SALINAS PO BOX 3320 SALINAS, CA 93912 |
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| Phone | 831-676-2158 | Fax | 831-783-3333 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
BILAL KASSEM, ESQ |
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Defense Attorney
Address |
JESSICA WILLAMS, ESQ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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FARBER & COMPANY
333 HEGENBERGER ROAD, STE 504 OAKLAND, CA 94621 |
ARMSTRONG LAW FIRM
75 E SANTA CLARA STREET, STE 1200 SAN JOSE, CA 95113 |
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| Phone | 510-444-2512 | Fax | 866-819-6169 | Phone | 408-279-6400 | Fax | 408-279-6590 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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