| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2017-08-08 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
BACK | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
WOODS, ALEX
1431 PLUMAS AVE MENLO PARK, CA 94025 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
E3A8748 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ10482772; ADJ10900806; ADJ10900492 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12/02/2015; CT 04/14/14-12/02/15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 609-30-4873 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
650-561-2191 | Phone (work) |
Birth Date | 10/12/1984 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
JOE TULLIS |
Employer Name Address |
HOWELL ELECTRIC
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| TRAVELERS PO BOX 8112 WALNUT CREEK, CA 94596 |
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| Phone | 925-944-3268 | Fax | 877-801-9679 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
MAHDIS KAENI, ESQ. |
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Defense Attorney
Address |
JOHN F. GANIO, ESQ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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KAENI LAW GROUP
1516 N. BROADWAY SANTA ANA, CA 92706 |
LAURA CHAPMAN & ASSOC
215 LENNON LN, STE 201 WALNUT CREEK, CA 94598 |
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| Phone | 714-245-9400 | Fax | 657-232-1179 | Phone | 925-945-4495 | Fax | 888-895-4123 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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