SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2017-03-16 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | CRISTINA | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
JUREVICH, CRISTINA
1601 SUNSET DRIVE HOLLISTER, CA 95023 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
15558G316920 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11/8/2015 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
� | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
408-710-0288 | Phone (work) |
Birth Date | 7/21/1958 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
LINDA CHASE |
Employer Name Address |
RED ROBIN
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CCMSI 1800 SUTTER ST, BOX 29 CONCORD, CA 94520 |
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Phone | 925-288-7077 | Fax | 217-444-2710 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
N/A |
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Defense Attorney
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax |
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