SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2017-08-09 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
ALVAREZ, JESUS
1243 RIDER AVE. SALINAS,CA 93905 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
55065408 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01/13/2017 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
831-758-2899 | Phone (work) |
Birth Date | 01/04/1954 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
GLENN TAKANO |
Employer Name Address |
VIETNAM VETERANS OF CALIFORNIA
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BERSHIRE HATHAWAY PO BOX 881716 SAN FRANCISCO, CA 94188 |
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Phone | 415-365-7740 | Fax | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
N/A |
|
Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Phone | Fax | Phone | Fax |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |