| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2018-09-19 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
FLORES, JOE
2151 E. PACHECO BLVD. SPACE 104 LOS BANOS, CA 93635 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
98252103 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02/21/1998 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 526-64-1452 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-587-4233 | Phone (work) |
Birth Date | 01/23/1946 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
JUANITA HERNANDEZ |
Employer Name Address |
FOLEY TILE, INC.
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| REPUBLIC INDEMNITY COMPAY P.O. BOX 15388 PHOENIX, AZ 85060-5388 |
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| Phone | 602-224-4621 | Fax | 602-912-9509 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
TONY VITTO, M.D. | Case Manager
Address |
EUHNEE KIM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | 408-973-0888 | Fax | 408-973-2508 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
BRIAN CLYMER |
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Defense Attorney
Address |
CROSS & LIEBERMAN, P.A. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PO.BOX 43277
TUCSON, AZ 85733 |
2001 WEST CAMELBACK RD, STE. 270 PHOENIX, AZ 95015 |
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| Phone | 520-323-1234 | Fax | 520-323-1188 | Phone | 602-650-2856 | Fax | 602-650-2857 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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