| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2018-07-12 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
right hand, right fingers, right arm, right shoulder | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
TAXIMAROA, LAURA
509 Powell Street Salinas CA 93907 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
WCCW180023321 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ11332050 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03/26/2018 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| �&# | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-585-2944 | Phone (work) |
Birth Date | 01/19/1976 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Teresita Avila |
Employer Name Address |
Tar & Company LLC
1280 Old Stage Rd. Salinas CA 93908 |
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| Medowbrook Insurance Las Vegas P.O. Box 219559 Kansas City, MO 64121 |
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| Phone | 702-938-3154 | Fax | 855-858-8187 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | 9:00AM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | Spanish | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
Vic R. Redula, Esq. |
|
Defense Attorney
Address |
Robert D. Porter, Esq. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Redula & Redula, LLP
1187 N. Main St. Ste., 115 Salinas CA 93906 |
Bradford Barthel San Jose
2841 Junction Ave., Suite 114 San Jose, CA 95134 |
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| Phone | 831-753-9127 | Fax | 831-753-9147 | Phone | 408-392-8202 | Fax | 408-392-0903 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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