| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2019-01-11 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
REYES, JESUS
1314 Palmer Avenue Salinas, Ca 93905 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
30178257369-0001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7/12/2017 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 553-25-3879 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-756-5233 | Phone (work) |
Birth Date | 09/141973 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Marylin Folloso |
Employer Name Address |
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| Sedgwick P.O. Box 14479 Lexington, KY 40512 |
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| Phone | 858-503-4818 | Fax | 859-280-3275 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
John Massey, MD | Case Manager
Address |
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| 4400 Capitola Road, Suite #200 Capitola, CA 95010-3571 |
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| Phone | 925-691-9806 | Fax | 925-691-9807 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
ANDREW SHIN OFFICE |
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Defense Attorney
Address |
ROSA VILLALOBOS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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rvillalobos@injuredattorney.com
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| Phone | 408-709-7317 | Fax | Phone | 408-709-7317 | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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