SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2018-08-15 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
ISLAS, ANGEL LEON
1523 FIRST AVE SALINAS, CA 93905 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
FBP4116 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
05/01/2018 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
� | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
831-794-2748 | Phone (work) |
Birth Date | 10/02/1960 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
PAUL DAVISON |
Employer Name Address |
Altman Specialty Plants
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TRAVELERS 401 LENNON LANE WALNUT CREEK, CA 94598 |
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Phone | 916-5-859-2651 | Fax | 855-914-5338 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
Karin Silcox-Baker | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | 209-627-7501 | Fax | 925-248-7170 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
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Defense Attorney
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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