SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2018-12-04 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
PRASAD, RAJESH
15295 SYCAMORE DR MORGAN HILL CA, 95037 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
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� | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
408-776-7934/408-710-5650 | Phone (work) |
Birth Date | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Employer Name Address |
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ANTHEM BLUE CROSS PPO MEMBER NAME: NOOPUR PRASAD MEMBER ID: XDL284A62031 |
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Phone | 1800-677-6669 | Fax | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
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Defense Attorney
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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