| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2020-10-13 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | 408-842-9296 | Fax | 408-842-6878 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
LOPEZ VIRRUETA, JOSE R
7141 Center Street Winton CA, 95388 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
WCCW19002205 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04/09/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXX-XX-XXXX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-230-4419 | Phone (work) |
Birth Date | 03/19/1978 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Marisa Rice |
Employer Name Address |
CAL PRO FARM LABOR
All billing goes to: MCM 2000 Mallory Lane Suite 130-603 Kansas, MO 64121 |
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| Meadowbrook Insurance Group PO Box 219559 Kansas City, MO 64121 *Medical Records |
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| Phone | 913-266-5326/c2c800730-9263 | Fax | 855-858-8187 | Phone | Fax | 877-808-5926 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
Bonnie Kellog/Genex | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5025 Arnold Dr #170 McClellan, CA 95652 |
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| Phone | Fax | Phone | 916-922-3512 X 14463 | Fax | 877-211-6860 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
Stewart,Adam J. |
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Defense Attorney
Address |
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Law office of Moorad, Clark & Stewart
1420 F Street, 2nd floor Modesto CA 95354 |
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| Phone | 209-526-0522 | Fax | 209-526-4703 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |