SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2019-06-04 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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Workers Compensation | Private Insurance | ✔ | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
ZIMMER, JOHN
10445 New Avenue Gilroy, CA 95020 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
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� | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
408-842-5229 | Phone (work) |
Birth Date | 03/23/1957 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Medicare Health Insurance |
Employer Name Address |
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Medicare Number: 3YV0-RE7-NT20 MRN: 24172870 *PLEASE UPDATE THIS SECTION ON FIRST VISIT |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Maria Jumagdao-Sakai | Case Manager
Address |
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Gilroy Family Medical Group 9460 N Name Uno, Ste. 115 Gilroy, CA 95020-3536 |
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Phone | 408-842-3133 | Fax | 408-842-2229 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
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Defense Attorney
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |