| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 2020-08-06 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Workers Compensation | Private Insurance | ✔ | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
BORBA, JOE
445 Strawberry Road Watsonville, CA 95076 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
2010384308 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6/17/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| xxx-xx-xxxx | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-750-8192 Wife Ann (preferrable) | Phone (work) |
Joe: 831-750-8191 | Birth Date | 5/7/1959 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
Employer Name Address |
DON CHAPIN CO
560 Crazy Horse Canyon Salinas, California 93907 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ZURICH Ins- RAS SEGAL, CAROLYN 604 S Jackson St Jacksonville, Texas 75766 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 818-227-1310 | Fax | 847-605-7616 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Anthony Galicia | Case Manager
Address |
CHRIS EMBLEM, RN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Physical Medicine and Rehab 1441 Constitution Salinas, CA 93906 |
Paradigm Management Services office: 408-337-1326 CM: Joellen 831-755-5570 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 831-772-7460 | Fax | 831-755-4087 | Phone | 218-336-5237 | Fax | 833-587-3498 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
|
Defense Attorney
Address |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |