| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2011-06-24 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | ANA | Phone | 831-429-5420 | Fax | 831-429-9358 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
KNEE, BACK PANEL # 1236653 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
RAMIREZ, MARIA F.
513 CHARDONNAY DRIVE GONZALES, CA 93926 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
EG446 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ7500129 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/31/2010 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 619-10-0191 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-613-2857 | Phone (work) |
Birth Date | 08/15/1966 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
BILL ZELINSKI |
Employer Name Address |
NORCAL HARVESTING
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| ALASKA NATIONAL INSURANCE COMPANY P.O. BOX 193970 SAN FRANCISCO, CA 94119-3970 |
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| Phone | 866-355-2642 DL-415-248-8383 | Fax | 415-248-5035 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 2011-07-07 | Appt. TIME | 11:30AM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
GILBERT STEIN @ ROL&M |
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Defense Attorney
Address |
JOSEPHINE F. MARIANI @ LAW OFFICE OF MARSHALL G. CANDEE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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555 SOQUEL AVE. #120
SANTA CRUZ, CA 95062 |
4010 MOORPARK AVENUE SUITE 220
SAN JOSE, CA 95117 |
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| Phone | 831-429-5420 | Fax | 831-429-9358 | Phone | 408-244-7900 | Fax | 408-244-2685 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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