| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2020-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
GUZMAN, FERNANDO
365 Hearst Drive Merced, CA 95348 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
2010391244 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09/20/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| xxx-xx-xxxx | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-349-1126 | Phone (work) |
Birth Date | 05/31/1992 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
RICHARD SPENCER |
Employer Name Address |
PAUL GRAHAM DRILLING
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| ZURICH PO BOX 968046 SCHAUMBURG, IL 60196 |
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| Phone | 916-636-5230 | Fax | 847-605-7616 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
Liz Vardanega | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AA Email: Jason@farberandco.com | Careworks elizabeth.vardanega@sedgwick.com |
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| Phone | Fax | Phone | 209-225-0246 | Fax | 201.559.4435 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
Jason Wade Indorf, Esq. |
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Defense Attorney
Address |
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Pacific Workers
333 Hengenberger Rd. Ste 504 Oakland, CA 94621 |
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| Phone | (510)444-2512 | Fax | (866)819-6169 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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