| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 2020-06-17 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
ALARCON, ERICA
1945 Latham Street, Apt. 17 Mountain View, CA 94040 email: Ballarderica7@gmail.com |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
WA236249 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ12739851 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10/02/2018-10/20/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXX-XX-7326 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
619-888-4185 | Phone (work) |
Birth Date | 03/06/1985 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
Michael Mishek |
Employer Name Address |
Susiecakes Holdings, Inc.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mitsui Sumitomo Insurance P.O. Box 61000 Newark, NJ 07101 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 818-942-3941 | Fax | 419-730-3504 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| panel: 7296008 PALO ALTO |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
Sarah Burgess, Esq. |
|
Defense Attorney
Address |
Stacy McCorquadale, Esq. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Peninsula Injured Workers Center
2290 Waverley Street Palo Alto, CA 94301 |
Gale, Sutow & Associates
371 Bel Marin Keys Blvd., Ste. 230 Novato, CA 94949 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 650-799-5312 | Fax | 510-613-8371 | Phone | 415-423-0662 | Fax | 415-801-4095 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |