| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 2020-04-23 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
ESPARZA, OSIRIS
5776 E. Kings Canyon Rd., Apt. B Fresno, CA 93727 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
19-11954 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ12348361 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 01/07/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 451-85-9044 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
559-477-6036 | Phone (work) |
Birth Date | 03/30/1959 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
Mark Feliz |
Employer Name Address |
Elite Team Offices
2972 Larking Avenue Clovis, CA 93612 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Amtrust North America P.O. Box 89404 Cleveland, OH 44101-6404 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 925-288-6676 | Fax | 216-643-5500 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| panel: 7322265 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
Tola T. Yang, Esq. |
|
Defense Attorney
Address |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Grossman Law Offices
7161 N. Howard St., Ste. 202 Fresno, CA 93720 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 559-221-2261 | Fax | 559-226-3517 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |