| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2020-08-20 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
SALVIEJO-CAMACHO, ANDREA
337 N. Madeira Ave. Salinas, CA 93905 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
567967 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ12075803 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03/15/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXX-XX-XXXX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-261-1325 | Phone (work) |
Birth Date | 05/31/1987 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Andrew Ellis |
Employer Name Address |
Alisal Union High School District
155 Bardin Road Salinas, CA 93905 |
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| Keenan Associates San Jose P.O Box 2707 Torrance, CA 90509 |
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| Phone | 408-441-0754 x.6118 | Fax | 408-436-9306 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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| PANEL: 2589189 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
Sandra L. Rocca |
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Defense Attorney
Address |
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Rucka, O'Boyle, Lombardo & McKenna
245 West Laurel Drive Salinas, CA 93906 |
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| Phone | 831-443-1051 | Fax | 831-443-6419 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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