| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2020-09-09 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
MILLER, JASON
1040 38th Ave #51 Santa Cruz, CA 95062 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
2010384392 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ12498920 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06/16/2019 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| XXX-XX-XXXX | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-588-5173 | Phone (work) |
Birth Date | 07/31/1982 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
James Vogt |
Employer Name Address |
De Mattei Construction Inc.
1794 The Alameda San Jose, CA 95126 |
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| Zurich Sacramento P.O Box 968002 Schaumburg, IL 60196 james.vogt@zurichna.com |
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| Phone | 916-636-0730 | Fax | 415-538-7150 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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| PANEL: 2581828 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
Michael Ullrich, Esq. |
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Defense Attorney
Address |
Susan Chin, Esq. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Pacific Workers Compensation Law Center
333 Hegenberger Road Ste. 504 Oakland, CA 94621 |
Law Offices of Thomas J. Burns
525 Market Street, Ste. 2900 San Francisco, CA 94105 |
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| Phone | 510-444-2512 | Fax | 866-819-6169 | Phone | 415-227-2300 | Fax | 415-227-2360 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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