| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 1969-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
********VMC# 6-064-14-51 ******** | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
CASTILLO, PEDRO
924 W AMBASSADOR DRIVE HANFORD, CA 93230-6713 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
NG174987 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12/26/1997 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 550-89-1126 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
LEARNING SERVICES | Phone (work) |
Birth Date | 01/28/1974 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
DEBORAH ARRIOLA |
Employer Name Address |
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| SCIF P.O. BOX 3171 SUISUN CITY, CA 94585-6171 |
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| Phone | 925-523-5442 | Fax | 408-363-7640 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
JEFFREY ENGLANDER, M.D. (RETIRED) | Case Manager
Address |
BEA CALDEVILLA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SANTA CLARA VALLEY MEDICAL CENTER 751 SOUTH BASCOM AVENUE SAN JOSE, CA 95128 |
bcaldevilla@scif.com |
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| Phone | 408-885-5000 | Fax | Phone | 415-250-5103 | Fax | 707-452-7546 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
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Defense Attorney
Address |
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| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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