SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2011-04-26 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
ANDERSON, JOAN
101 MOSS LANE SANTA CRUZ, CA 95060 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
1964-185362 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
07/27/1964 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
502-48-5402 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
831-469-3621 | Phone (work) |
Birth Date | 03/16/1946 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
PATSY PEARL |
Employer Name Address |
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WORKFORCE SAFETY INSURANCE 1600 EAST CENTURY AVE #1 PO BOX 5585 BISMARK, ND 58506-5585 |
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Phone | 800-777-5033 | Fax | 888-786-8695 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | ✔ | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
N/A | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VMC #: 90464115 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
ROBERT H. LUDLOW, JR. |
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Defense Attorney
Address |
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55 RIVER ST., STE. 100 SANTA CRUZ, CA 95060 |
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Phone | 831-475-5592 | Fax | 831-475-0775 | Phone | Fax |
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