| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2011-11-22 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
KOEHN, KARI
1415 COOPER AVE. TURLOCK, CA 95380 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
2009-43586 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ7183487 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10/12/2009 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 239-41-0603 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-303-8787 / 209-669-8627 | Phone (work) |
Birth Date | 03/07/1979 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
CINDY ARROCHA |
Employer Name Address |
ENTERPRISE RENT A CAR OF SACRAMENTO
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| AVIZENT 2400 E. KATELLA AVE., STE. 650 ANAHEIM, CA 92806 |
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| Phone | 714-978-1351 | Fax | 714-978-1651 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | ✔ | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
T. MAE YOSHIDA @ LAW OFFICES OF |
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Defense Attorney
Address |
JOHN S. ROSENBURG @ D'ANDRE, PETERSON, BOBUS & ROSENBERG | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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711 14TH STREET
MODESTO, CA 95354 |
1798 TECHNOLOGY DRIVE SUITE 292
SAN JOSE, CA 95110 |
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| Phone | 209-548-0890 | Fax | 209-548-0892 | Phone | 408-998-8880 | Fax | 408-995-6190 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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