SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2012-03-06 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | ✔ | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
GARCIA-TREJO, JUAN
7931 MILLER AVENUE GILROY, CA 95020 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
02/14/2011 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
408-843-6247 (ISMAEL- UNCLE) | Phone (work) |
Birth Date | 07/26/1990 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adjuster Name INS. Address |
Employer Name Address |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CLAIM SETTLED PAY OUT OF POCKET |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | ✔ | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 2012-03-07 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Applicant Attorney
Address |
|
Defense Attorney
Address |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax |
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |