| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2012-03-19 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
RIGHT KNEE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
STRAMETZ, STEVEN
510 BARNHEISEL ROAD HOLLISTER, CA 95023 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
05232744 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ6642628 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02/12/2008 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 554-55-3152 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-245-8243 | Phone (work) |
Birth Date | 06/26/1964 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
RUTH VEGA |
Employer Name Address |
CROSS CONSTRUCTION
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| STATE COMPENSATION INSURANCE FUND P.O. BOX 3171 SUISUN CITY, CA 94585 |
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| Phone | 925-523-5454 | Fax | 707-646-0436 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
MICHAEL P. GEORGARIOU II ESQ @ SPRENLE & GEORGARIOU ATTORNEYS AT LAW |
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Defense Attorney
Address |
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P.O. BOX 3500
SALINAS, CA 93912-3500 |
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| Phone | 831-449-8011 | Fax | 831-449-2201 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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