| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 1969-12-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1364945 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
PEREZ, MARIA L.
1969 TATE STREET APT C206 EAST PALO ALTO, CA 94303 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
WC608-A16129 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8198660 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/13/2009 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 614-17-2074 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
650-330-1538 | Phone (work) |
Birth Date | 02/13/1963 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
MICHA FITZWATER |
Employer Name Address |
SANFORD PARK HOTEL
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| LIBERTY MUTUAL SACRAMENTO P.O. BOX 989000 WEST SACRAMENTO, CA 95798 |
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| Phone | 800-821-0967 x31230 | Fax | 603-427-1897 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
T. WILLIAM HYNDMAN, ESQ. - LAW OFFICE OF T. WILLIAM HYNDMAN |
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Defense Attorney
Address |
MARICELA PICAZO, ESQ. SANTANA & HART | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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24301SOUTHLAND DRIVE SUITE 420
HAYWARD, CA 94545 |
71 STEVENSON STREET SUITE 700
SAN FRANCISCO, CA 94105 |
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| Phone | 510-785-2800 | Fax | 510-785-2822 | Phone | 415-777-1308 | Fax | 415-896-9063 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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