| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2014-04-23 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | ISIDRO FROM AA | Phone | 831-424-0173 | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1453238 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
KEELING, CHRIS
934 PROVINCETOWN SALINAS, CA 93906 (P.O. BOX 10276 SALINAS, 93912) |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
05821968 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8584037 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/01/2012 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 552-97-2884 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-206-6410 / 831-682-4769 | Phone (work) |
(831 206-6410 | Birth Date | 11/30/1973 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
ROBIN SHERMAN |
Employer Name Address |
CALIFORNIA DEPARTMENT OF MOTOR VEHICLES
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| SCIF P.O. BOX 3171 SUISUN CITY, CA 94585-6171 |
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| Phone | 916-924-5108 | Fax | 707-646-0548 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | ✔ | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
NEIL BERMAN, ESQ., ROL&M |
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Defense Attorney
Address |
MARC ALEXANDER, ESQ., SCIF LEGAL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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245 WEST LAUREL DRIVE
SALINAS, CA 93906 |
P.O. BOX 3171
SUISUN CITY, CA 94585 |
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| Phone | 831-227-2808 | Fax | 831-443-6419 | Phone | (831) 444-6030 | Fax | (831) 444-7357 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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