| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2013-07-19 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | VICKI ANDERSON @ VMC | Phone | 408-885-2005 | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
ANDERSON, THOMAS
1501 CALIFORNIA CIRCLE MILPITAS, CA 95035 RESIDENCE INN |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
1010-13-03521 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05/11/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 562-85-9125 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
650-995-4380 (wife Melissa's cell #) | Phone (work) |
HOME 650-921-1821 | Birth Date | 01/08/1972 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
TED GROZEN |
Employer Name Address |
CLAIMS ADJUSTER- TED GROZEN TGROZEN@ICWGROUP.COM |
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| MITCHELL INTERNATIONAL INC 6220 GREENWICH DR SAN DIEGO CA 95122 |
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| Phone | Fax | 858-350-2699 | Phone | 858- 350-2935 | Fax | 858-350-2699 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | ✔ | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
EXCEL MANAGED CARE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TERESA SILVA , RN NURSE CASE MANAGER CELL (831)214-3811 TSILVIA@WE-EXCEL.ORG |
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| Phone | Fax | Phone | 831-663-9474 | Fax | 831-331-4625 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
VINCENT J. SCOTTO, III, ESQ., THE LAW OFFICES OF VINCENT J. SCOTTO, III vjs@scottolaw.com |
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Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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700 S. CLAREMONT STREET #101
SAN MATEO, CA 94402 |
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| Phone | 650-401-6161 | Fax | 650-401-6129 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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