| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2013-06-30 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | LUCY FROM MULLEN & FILIPPI | Phone | 209-476-8491 | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1507507 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
MEDINA, ROBERTO
6833 PAAGA AVE WINTON, CA 95388 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
33028612 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8541760 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05/04/2012 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 617-14-6449 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-356-1832 | Phone (work) |
Birth Date | 12/26/1976 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
JESSE BYAM-KATZMAN (jkatzman@bhhc.com) |
Employer Name Address |
EASTSIDE MANAGEMENT COMPANY, INC.
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| BERKSHIRE HATHAWAY HOMESTATE COMPANIES P.O. BOX 881716 SAN FRANCISCO, CA 94188 |
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| Phone | 415-365-7731 or 800-661-6029 | Fax | 415-675-5469 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | OPTIMAL CARE TRANSLATION (DA TO ARRANGE) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
GABRIEL J. HERNANDEZ, ESQ., LAW OFFICE OF GABRIEL J. HERNANDEZ |
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Defense Attorney
Address |
JAMES N. FISCHER, ESQ., MULLEN & FILIPPI | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1620 N. CARPENTER ROAD, SUITE C-25
MODESTO, CA 95351 |
1776 WEST MARCH LANE SUITE 350
STOCKTON, CA 95207-6433 |
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| Phone | 209-526-6313 | Fax | 209-526-6316 | Phone | 209-476-8491 | Fax | 209-476-0426 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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