SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2019-09-30 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
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Workers Compensation | Private Insurance | ✔ | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
LUDLOW, LISA
338 PENNSYLVANIA ST SANTA CRUZ, CA 95062 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
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467089678 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
831-566-9047 | Phone (work) |
Birth Date | 12/22/1956 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
Employer Name Address |
800-541-6652 |
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BLUE SHIELD OF CALIFORNIA P. O. BOX 272540 CHICO, CA 95927-2540 #800-541-6652 SUBSCRIBER #XED902606026 |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
Case Manager
Address |
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Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
BORHAH LUDLOW |
|
Defense Attorney
Address |
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Phone | 831-458-0502 | Fax | 831-426-0154 | Phone | Fax |
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