| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2013-10-31 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | RONAKEE AUSTIN, SCIF ADJUSTER | Phone | 925-523-5682 | Fax | 707-646-6285 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
RIGHT HAND + WRIST | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
CALDERON-SANCHEZ, JOSE
P.O. BOX 2172 GREENFIELD, CA 93927 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
01055319 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UNASSIGNED | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04/12/2002 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 565-97-8484 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-998-2671 / 831-674-1696 | Phone (work) |
Birth Date | 03/05/1961 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
TONY RAMIREZ |
Employer Name Address |
A1 PAK LABOR, INC.
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| SCIF P.O. BOX 3171 SUISUN CITY, CA 94585-6171 |
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| Phone | 323-266-5304 | Fax | 707-646-0123 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
✔ | AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | CYPRESS CARE, 877-242-2871 / SPANISH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
J. ANDREW McKENNA, ESQ., ROL&M |
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Defense Attorney
Address |
NIKKI KAUR, ESQ., SCIF | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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245 WEST LAUREL DRIVE
SALINAS, CA 93906 |
P.O. BOX 3171
SUISUN CITY, CA 94585-6171 |
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| Phone | 831-443-1051 | Fax | 831-443-6419 | Phone | 831-444-6030 | Fax | 831-444-4787 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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