| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2014-04-23 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL # 1596147 330 HAND, 320 WRIST, 313 ARM | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
HERRERA, TAYDE
37950 FREMONT BLVD APT #10 FREMONT, CA 94536 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
3013 1179776-0001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ9198871 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10/03/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 624-85-7478 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
(510) 472-5716 | Phone (work) |
Birth Date | 12/18/1970 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
JENNIFER LITTRELL |
Employer Name Address |
STAFFING NETWORK/ HAYWARD
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| SEDGWICK P.O. BOX 14154 LEXINGTON, KY 40512 |
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| Phone | (916) 357-4000 | Fax | (925) 988-1177 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
T. WILLIAM HYNDMAN, ESQ |
|
Defense Attorney
Address |
ADAM ELLISON, ESQ., MANNING & KASS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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24301 SOUTHLAND DRIVE STE 420
HAYWARD, CA 94545 |
1 CALIFORNIA STREET STE 1100
SAN FRANCISCO,CA 94111 |
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| Phone | (510) 785-2800 | Fax | (510) 785-2822 | Phone | (415) 217-6990 | Fax | (415) 217-6999 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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