| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 2018-09-25 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | ANN SKULLEY, RN, CCM | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
ACQUIRED BRAIN INJURY | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
ROCHA, JOSE LUIS ALVAREZ
295 SAN ANDREAS ROAD #211 WATSONVILLE, CA 95076 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
EYJ4904 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02/14/2014 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 623-09-9315 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-728-3676 | Phone (work) |
Birth Date | 08-16-1955 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
CHERI LARKIN |
Employer Name Address |
NATURAL SELECTION FOODS, LLC
1721 SAN JUAN HIGHWAY SAN JUAN BAUTISTA, CA 95045 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TRAVELERS P.O. BOX 6510 DIAMOND BAR, CA 91765 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 909-612-3175 | Fax | 877-801-9677 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | ✔ | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | SPANISH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
JEFFREY TADE |
|
Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 831-753-0493 X14 | Fax | 866-665-4847 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |