| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2014-07-03 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | MIKE POST | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
VALLE, RAMIRO
714 MADISON ST APT A WATSONVILLE, CA 95076-2702 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
E3288181 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 201305201542122 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05/16/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 610-01-5401 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-247-5238 / 831-535-8731 | Phone (work) |
Birth Date | 05/25/1962 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
GAIL ODOM |
Employer Name Address |
GRANITE CONSTRUCTION
715 COMSTOCK ST SANTA CLARA, CA 95054 |
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| CNA CLAIMS PO BOX 8317 CHICAGO, IL 60680-8317 |
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| Phone | 714-674-5730 | Fax | 714-256-7926 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | ✔ | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | ✔ | Yes | Agency/Language | SPANISH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
MICHAEL POST, MD, AME | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DR. BERNSTIEN DR. MASSEY FAX PR2's & RFA's TO THE ABOVE MD's |
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| Phone | Fax | 408-378-4510 | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
MICHAEL H. YOUNG, ESQ., AMOS, DITTRICH & USHANA ATTORNEYS AT LAW |
|
Defense Attorney
Address |
ELISHA ARNONE, ESQ., THOMAS, LYDING, CARTIER & GAUS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1184 MONROE STREET SUITE 6
SALINAS, CA 93906 |
320 SOUTH THIRD STREET SUITE 100
SAN JOSE, CA 95103 |
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| Phone | 831-442-7232 | Fax | 831-442-7237 | Phone | 408-298-0707 | Fax | 408-295-6705 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |