| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2018-09-18 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | Prandy at LS and NCM Kim Pletz with Genex | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
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| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
MONARREZ, SANTIAGO
1023 DARBY DRIVE TRACY, CA 95377 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
158-CB-EVR9594-R | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07/25/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 546-43-4765 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
408-691-0245 | Phone (work) |
Birth Date | 07/25/1970 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
JENNY BUTLER |
Employer Name Address |
GREEN WASTE RECOVERY
625 CHARLES STREET SAN JOSE, CA 95112 |
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| TRAVELERS INSURANCE COM P.O BOX 8112 WALNUT CREEK, CA 94596 |
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| Phone | 925-945-4150 | Fax | 877-801-9679 | Phone | 408-938-4919 | Fax | 408-283-5263 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | ✔ | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
TRAVLERS RX | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 866-308-4829 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
N/A |
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Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
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