| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
|
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
|
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
|
| Date | 2016-06-02 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | MICHAEL FROM INTERCARE | Phone | 916-677-2107 | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
KACANDES, KATRINA
P.O. BOX 5154 CARAMEL, CA 93921 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
10-052744 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ8954650 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02/18/2010 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 155-64-9145 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
831-524-0147 | Phone (work) |
Birth Date | 11/06/1962 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Adjuster Name INS. Address |
SALLY GAUNA |
Employer Name Address |
PEBBLE BEACH COMPANY
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| INTERCARE HOLDINGS INSURANCE SERVICES P.O. BOX 579 ROSEVILLE, CA 95661 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 916-677-2107 | Fax | 916-781-5518 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
✔ | AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | No | Yes | Agency/Language | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Applicant Attorney
Address |
WENDY ROY LEFLER, ESQ |
|
Defense Attorney
Address |
MICHAEL SCALA, JR., ESQ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
101 CAMINO AGUAJITO, SUITE 3 MONTEREY, CA 93940 |
ATTORNEY AT LAW
P.O. BOX 255407 SACRAMENTO, CA 95865 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | 831-655-9682 / 831-521-7747 | Fax | 831-655-9683 | Phone | 916-486-9054 | Fax | 916-487-4112 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PROVIDE MEDICAL RECORDS 3 weeks IN ADVANCE PLEASE DO NOT SEND ORIGIANALS OR CD’S | NO SHOW FEE: $300.00 |
|
ACKNOWLEDGE ABOVE WITH YOUR INITIALS_____ AND FAX BACK TO OUR OFFICE. THANK YOU |