SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
Date | 2011-05-12 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caller | Phone | Fax | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Primary Complaint |
LOWER BACK | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patient’s Name Address |
MARANTA, VINCENT
2650 CALIFORNIA STREET #340 MOUNTAIN VIEW, CA 94040 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
200803032190001 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03/03/2008 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
561-72-8074 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone (home/cell) |
650-208-8235 | Phone (work) |
Birth Date | 04/23/1949 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
SHANNON BROWNE |
Employer Name Address |
XEROX CORP
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SEDGWICK CMS P.O. BOX 14440 LIXINGTON, KY 40512 |
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Phone | 951-275-5445 | Fax | 951-275-5499 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
ANDREW K. SHAFFER @ LAW OFFICES OF BORAH & SHAFFER |
|
Defense Attorney
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20111 STEVENS CREEK BLVD., SUITE 230
CUPERTINO, CA 95014-2399 |
|
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Phone | 408-996-8650 | Fax | 408-996-8654 | Phone | Fax |
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