| SOUTH COUNTY PAIN & REHAB | |
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Maureen D. Miner. M.D. Diplomate, American Board of Physical Medicine & Rehabilitation Diplomate, American Board of Pain Medicine Sub-Specialty Board Certified, Spinal Cord Medicine Qualified Medical Evaluator | |
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7091 Monterey St., Suite A Gilroy, CA 95020 Phone: (408) 842-9296 FAX: (408) 842-6878 |
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| Date | 2016-07-05 | Physician | MAUREEN D. MINER, MD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Caller | VERONICA FROM AA | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primary Complaint |
PANEL #1660341 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ✔ | Workers Compensation | Private Insurance | Medicare /2ndInsurance | Self- Pay | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient’s Name Address |
DE JESUS CALDERON, MARIA
P.O. BOX 3766 MERCED, CA 95341 |
Claim/Policy#
WCAB# Date of Injury Soc Sec # |
13-071139 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ADJ9250773 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08/15/2013 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 562-84-9726 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone (home/cell) |
209-724-0348 | Phone (work) |
209-394-8121 | Birth Date | 11/19/1950 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Adjuster Name INS. Address |
RON BALS |
Employer Name Address |
MERCED COUNTY OFFICE OF EDUCATION
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| INTERCARE INSURANCE SERVICES P.O. BOX 579 ROSEVILLE, CA 95661 |
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| Phone | 916-677-2500 / 800-771-5454 | Fax | 916-781-5582 | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. TYPE | ✔ | QME Panel | QME Re–Eval | QME Applicant |
AME | Med legal | Consult ONLY | Consult&Treat | EMG/NCS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Appt. DATE: | 0000-00-00 | Appt. TIME | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Interpreter required? | ✔ | No | Yes | Agency/Language | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Referring Physician
Address |
N/A | Case Manager
Address |
N/A | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Phone | Fax | Phone | Fax | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Applicant Attorney
Address |
TODD R. TATRO, ESQ. |
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Defense Attorney
Address |
BRIAN G. BINKLEY, ESQ/ANAHITA KOUROSHNIA, ESQ. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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ATTORNEY AT LAW
6061 NORTH FRESNO ST, #108 FRESNO, CA 93710 |
PARKER, KERN, NARD & WENZEL
7112 N. FRESNO STREET, STE 300 FRESNO, CA 93720 |
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| Phone | 559-431-0123 | Fax | 559-431-0128 | Phone | 559-449-2558 | Fax | 559-449-2564 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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